Date (मिती):
Upload Photo(Only jpg) फोटो:
सदस्यता नं (Membership No.)
शेयर खाता नं (Share A/C No.)
Member Name (सदस्यताको नाम थर)
Date of Birth (जन्म मिती)
Gender (लिङ्ग)Male(पुरुष)Female(महिला)
Citizenship No. (नागरिक्ता नं)
Issued Date (जारी मिती)
Issued District (जारी जिल्ला)
Parent's Name (बाबु/आमाको नाम)
Grandfather's Name (बाजेको नाम)
Spouse's Name (पती/पत्नीको नाम)
Temporary Address (हालको ठेगाना)
Permanent Address (स्थायी ठेगाना)
Mailing Address (पत्राचार गर्ने ठेगाना)
Office (कार्यालय)
Office Ph (कार्यालय फोन)
Mobile (मोबाइल)
Residence Ph (निवास फोन)
Email (ईमेल)
संयुक्त र एकै भातभान्छासंयुक्त तर अलग भातभान्छाछुटि्भिन्न वा एकसरुवा
१. आफ्नो मुख्य पेशा
खेतिपातीनोकारीव्यवसायबैदेशिक रोजगारीअन्य
२.स्थायी लेखा नम्बर:
३.पती वा पत्निको मुख्य पेशा:
४.आफु, पती वा पत्निबाहेक परिवारमा अर्को मुख्य कमौने सदस्य:
४.१ नाता:
४.२ पेशा:
५.आफै वा परिवारको कुनै सदस्य उच्च पदिय राजनीतिक, प्रशासनिक वा सँगठीक भूमिकामा रहे , नरहेको :
रहेकोनरहेको
६.आफै वा परिवारको कुनै सदस्य उच्च पदिय राजनीतिक, प्रशासनिक वा सँगठीक भूमिकामा रहे :
क) नाम:
ख) नाता:
ग) पद वा सार्वजनिक भूमिका:
७.संस्थाको कार्यछेत्रको बसोबास:
स्थायीआस्थायी
८. मतदाता परिचय-पत्र नं:
मतदान्स्थल:
९.संस्थाको कार्यछेत्रमा बर्षमा बितौने अविधी :
राहदानी नं भएमा:
१०.संस्थाको सदस्य बन्नुको उदेस्य
११.आफै अर्को सहकारी पनि सदस्य भए नभएको
भएकोनभएको
१२ .आफै अर्को सहकारी पनि सदस्य भए विवरण
सि. नं.
संस्थाको नाम , ठेगाना
सदस्यता नं
१
२
३
१३.आफुबहेक परिवरको सदस्य अर्को सहकारी सदस्य भए, नभएको:
१४. आफुबहेक परिवारको सदस्य अर्को सहकारी सदस्य भए विवरण:
नाम, थर
नाता
संस्थाको नाम्, ठेगाना
१५.आफै अन्य सहकारी पनि सदस्य भएको भए दोहोरो वा बहुसन्स्थमा सदस्यतको प्रायोजना:
१६.आफुबाहेक परिवारको सदस्य अन्य सहकारी सन्स्थको सदस्य भएको भए दोहोरो वा बहुसन्स्त्र्हमा सदस्यताको प्रायोजना:
१७.परिवरको अर्को सदस्य पनि यसै सन्स्थको सदस्य भए, नभएको:
१८.परिवारको अर्को सदस्य पनि यसै सन्स्थको सदस्य भएको भए विवरण:
१९.वार्षिक पारिवारिक (आफ्नो, पती वा पत्निको र एउटै भातभन्छाका सदस्यहाँरुको) आम्दानी (जग्गाको खुद आयस्ता, नोकारीको पारित्रामिक, व्यवसयको मुनाफा, इत्यादि)
रु. ४ लाखसम्मरु. ४ लाखभन्दा बढी रु. १० लाखसम्मरु. १० लाखभन्दा बढी रु. २५ लाखसम्मरु. २५ लाखभन्दा बढी रु. ५० लाखसम्मरु. ५० लाखभन्दा बढी
२०. रु ४ लाखभन्दा बढी वार्षिक पारिवारिक आम्दानी भए पछील्लो आर्ठीक वर्षको आय र श्रोतको विवरण:
श्रोत
रकम रु.
खेतिपाती
व्यवसाय
स्वदेशी रोजगारी
४
बैदेशिक रोजगारी
५
अन्य
२१. प्राराम्भमा सन्स्थामा जम्मा गर्ने वा हालसम्म संस्थामा जम्मा गरिसकेको रकमको विवरण:
शेयर
बचत
२२. संस्थाको खातामा अनुमानित राखानधरानको रकमकलम
क) वर्षमा कारोबार गर्ने पटक:
ख) वार्षिक रुपमा जम्मा गर्ने अनुमानित रकम: रु.
२३. संस्थासँग अनुमानित ऋणधनको रकमकलम : रु.
२४. अभिलेखमा राख्नयोग्य थप विवरण वा द्रस्तब्य
क) मैले पेस गरेको यो विवरणमा भविष्यमा कुनै परिवर्तन भएको मितिले ३५ दिनभित्र सन्स्थम पेस गर्नेछु ।
ख) मैले माथि पेस गरेको मेरो सम्म्पूर्ण विवरन ठीक, दुरुस्त छ । झुठा ठहरे कानुन भमोजिम सहुँला बुझौँला ।
दस्तखत (Signature only jpg):
नाम:
मिती:
संग्लग्न कागजातहरु
नेपाली नागरिकताको प्रमाण-पत्र प्रतिलिपीमतदाता परिचय-पत्रको प्रतिलिपी
Upload Photo(Only jpg) कागजातको फोटो:
